Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXXIII-244/09  
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 30 czerwca 2009 r.

....................................					                        ….............................................
     (pieczęć szkoły/placówki)                                                                                                                                                (miejscowość i data)

Informacja o liczbie uczniów/wychowanków*

w miesiącu ……….……….… w roku …………….. 

…………..............................................................................................................................................  zaświadcza, że:
(nazwa osoby/organu prowadzącego)
 liczba uczniów/wychowanków*   na 10-ty dzień danego miesiąca wynosi:

1.	............................................................................................................................................... -  ..……...……..... 
                                                         (nazwa szkoły/ placówki)                                                                                                       (liczba)

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podawanie nieprawdy potwierdzam zgodność danych zawartych we wniosku ze stanem faktycznym.

……….……..................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej 
do reprezentowania osoby/organu prowadzącego)

W przypadku ponadgimnazjalnych szkół specjalnych podać liczbę uczniów uwzględniając stopień upośledzenia.
Termin składania informacji - do 15 dnia każdego miesiąca.

* - skreślić niewłaściwe